טופס לדוגמה בלבד — אינו מסמך רשמי. נדרש אישור הנהלת בית הספר לפני שימוש.
שם התלמיד/ה:
כיתה:
שם ההורה:
טלפון ליצירת קשר:
אלרגיות ורגישויות ידועות:
מידע רפואי חשוב ותרופות קבועות:
המידע שמסרתי בטופס זה נכון למיטב ידיעתי. יש לעדכן את צוות בית הספר בכל שינוי במצב הבריאותי.
תאריך:
חתימת הורה: