טופס לדוגמה בלבד — אינו מסמך רשמי. נדרש אישור הנהלת בית הספר לפני שימוש.
שם התלמיד/ה:
כיתה:
שם ההורה:
טלפון ההורה:
שם המורשה/ית לאיסוף:
מספר טלפון של המורשה/ית:
אני מאשר/ת לאדם ששמו מולא לעיל לאסוף את בני/בתי מבית הספר, בהתאם לנוהלי בית הספר.
תאריך:
חתימת הורה: